台灣婦女泌尿暨骨盆醫學會(範本)

經陰道式人工網膜應用於骨盆重建手術知情說明書

鑒於使用陰道式人工網膜應用於骨盆重建手術於國外衛生主管機關陸續發布之資訊，及衛生福利部食品藥物管理署評估該產品之安全性提升為第3級, 因此在使用產品前向您作以下之說明:

1.陰道式人工網膜應用於骨盆重建手術需由經訓練並富有經驗的專業醫師審慎評估下,認為有必要性並且利大於弊下執行。

2.經陰道式人工網膜應用於骨盆重建手術是有持續性，較微創且有較持久支撐而不易復發脫垂的好處。

3.經陰道式人工網膜應用於骨盆重建手術可能會引起非常少數之合併症如網膜外露排斥、感染、陰道結疤、性交疼痛、骨盆疼痛、器官創傷等,術後應依手術醫師之建議,應定期且長期追蹤3至5年。若有相關合併症發生時，可能需要手術處理，在極少數情況下即使手術也不一定能解決。

4.醫師已說明其他的替代治療方式，包括非手術性(如子宮托)及其他不使用人工網膜的手術方式。

說明醫師:      

日期：民國    年   月   日

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說明對象簽名：          關係：病人之      

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