這篇review的目的是針對診斷的技巧、修補的時機，最近外科手術進展，由Current opinion OBS/GYN 2014,26:415-423節錄。

I.        Introduction：未開發國家中主要是以產程遲滯造成泌尿道瘻管，但已開發國家主要是因為骨盆手術，放射治療或惡性腫瘤引起。

II.     盛行率：

1.      WTO評估每年約13萬人因生產造成泌尿道瘻管，約有2百萬人沒有治療，他們約大部分住在亞洲及撒哈拉沙漠以南的非洲。在工業國家中，泌尿道瘻管發生率未知，但發生率約介於0.13-2%。2014年，在IUJ也報告midurethral sling也會增加瘻管發生率，發生率約小於1%。若要修補完全必須移除全部的mesh，若要預防瘻管形成，最好的方法是當場發現並馬上修補。ACOG(美國婦產科醫學會)與AAGL(美國婦產科微創醫學會)皆建議子宮切除後考慮全面做膀胱鏡。

2.      癌症與放射治療：子宮頸癌於放射治療後約0.6~7%產生泌尿道瘻管，瘻管有時會在放射治療後20-30年後才會產生。

3.      膀胱子宮瘻管：約佔泌尿道瘻管的2-9%，通常是是由C/S引起。

III.       病人的症狀與診斷：

最常見的症狀是持續性的尿液由陰道流出，會造成異位性皮膚炎，重複泌尿道感染、陰道發炎及疼痛。診斷最準確的方法是做膀胱尿道鏡(cystourethroscopy)，在診斷上，影像醫學檢查並非必須，但是可以輔助外科手術的計畫。膀胱陰道(vesicovagina)、膀胱子宮(vesico-uterine)和尿道陰道(urethro vagina)瘻管的第一線，首選檢查是膀胱攝影(cystography)或voiding costourethrography。

而上泌尿道的瘻管則做intravenous urography (IVU)、Pyelography或ureterography，另外也可以做CT、MRI、ultrasound、hysterogram。

IV.      分類系統：目前並無泌尿道瘻管分類的標準系統。

V.         瘻管處理：

大體上，泌尿道瘻管主要以外科手術處理為主，但有些瘻管，持續膀胱引流也會讓瘻管閉合。

1.    保守治療：

約15~20%的小瘻管經膀胱引流會自動癒合，若小於1cm的瘻管放foley，發生3週內放foley約39%癒合。建議放置foley6-8週約60%~70%case會癒合。

2.      何時repair：

傳統上，如果瘻管在72小時內發現，可以馬上修補，如果超過3天，就必須等到3個月後發炎反應下降才修補。但是Waaldijk報告1716個case成功於瘻管發生3~75天內修復，成功率95%。

VI.      外科處理：

由腹部或是由陰道處理主要是由醫師個人習慣的方式決定，若是中段陰道的瘻管或是尿道陰道瘻管，一般認為由陰道閉合優先。

1.     經陰道閉合：

一般使用Latzko-style方法來修補。

2.    經腹部修補：

當無法由陰道修補時或者複雜性瘻管合併ureter implantation就必須從腹部修補，傳統上使用O’Conor的方法。

3.     腹腔鏡修補：

不論傳統腹腔鏡或單切口腹腔鏡或Robotic，成功率都差不多介於86%~100%，因為必須在深層骨盆縫合，因此Robotic較適合。

 

VII.    術後處理：

1.      持續膀胱引流可以讓組織癒合，一般建議放14天。但有一篇回溯性研究指出尿管放置10天、12天、14天並無差別。

2.      預防性抗生素：對於fistula有幫助(Level 1)。抗生素應涵蓋G(-)和G(+)細菌。

 

VIII.結果：第一次手術的成功率介於80%~97%。

 

結論：

1.    泌尿道瘻管在已開發國家很少見，但是會造成生理與社會的極大傷害。在開發中國家，泌尿道瘻管卻是很常見。

2.    處理瘻管需要精確的診斷與熟練的外科技巧。