應力性尿失禁

 

應力性尿失禁是一種常見的婦女疾病。 在一般婦女中的盛行率大約是10-40% (Hunskaar, 2002)。根據台灣本身的資料，在20-65歲，樣本數為3537例的調查中，18% 的婦女有尿失禁的困擾 (謝, 2003)。

對於應力性尿失禁的治療，第一線的選擇是保守治療。包括衛教及行為治療，例如減重、股盆底肌肉訓練 …..等等。對於療效不好的個案 則需要考慮手術治療。

 

手術的方法有很多。濄去是以Burch 在1961 年提出的開腹式陰道懸吊手術為主流。 1996年Ulmsten 發表了TVT無張力陰道吊帶手術。 手術的傷口小、復原快、效果好。因此，微創尿道中段吊帶手術MUS漸漸取代了傳統的手術方法，成為新主流。主要分為經恥骨後緣式和經閉孔式2類，前者以 由下往上置入的TVT 和由上往下的Sparc吊帶手術為主，後者以 由外往內置入的Monarc (Delorme 2001)和由內往外的TVT-O( de Leval 2003)吊帶手術為主。

縮寫:  TVT: tension-free vaginal tape ; TVT-O: tension-free vaginal tape-obturator TOT : tansobturator tape  MUS: midurethral sling 

 

術後持續或復發應力性尿失禁

 

尿道中段吊帶手術MUS具有77-90%的長期治癒率 (Nilsson, 2008)。這表示有10-23%的患者有術後持續或復發應力性尿失禁。其中8%的手術個案在5年當中 因為尿失禁需要再次手術治療 (Clark, 2003)。術後持續或復發應力性尿失禁的再次手術治療，對手術醫師是一個新的挑戰。需要面對前次手術的粘黏、探究失敗的原因、選擇有效的治療方式。再次手術的方法目前尚未有明確的共識 文獻報告的案例亦不夠多。

 

Cochrane Incontinence Group 在2011年提出了一個新的系統性回顧治療草案，打算針對微創式尿道中段吊帶手術後持續或復發應力性尿失禁的各種再次治療方式，進行分析比較，設法得到一些答案。報告目前尚未完成 (Bakali, 2011)

 

選擇再次手術的方法

 

選擇再次手術的方法有很多。包括再次Burch 陰道懸吊手術、尿道旁注入膠質periurethral injection、人工括約肌artificial sphincter、吊帶縮短手術tape shortening、尿道中段吊帶手術MUS。

 

無論嘗試何種方法，都應該參考和比較 再次 Burch 陰道懸吊手術的結果。 Thakar et al 的報告中，使用第二次Burch 陰道懸吊手術治療復發的應力性尿失禁。平均追蹤了4年，結果有 71% 和80% 的主觀及客觀治癒率 (Thakar, 2002)。

 

經由尿道旁注入膠質的治癒率有65%，一年後則降為<30% (Gorton, 1999) 。

 

人工括約肌的使用，針對慎選個案有76-89%的治癒率(Costa, 2001)。是治療ISD 的一種方法。

 

關於將原來的吊帶縮短的手術，盧醫師的報告中針對14例,TVT手術後復發應力性尿失禁的患者，以吊帶縮短手術治療，結果有71%客觀治癒率 (Lo, 2006)

 

目前MUS 已成為治療應力性尿失禁的標準手術方法。TVT 的長期追蹤結果有 76.9% 到81.3%的治癒率(Anthony, 2009)。 後來的TOT，經由閉孔方向置入的吊帶，短期的治癒率也有相近的結果。換言之，會產生大有約20%的MUS術後持續或復發應力性尿失禁。針對這些治療失敗，使用常用的MUS嘗試再次手術的結果尚未明確，令人期待。

 

2012年最近的一篇系統性回顧文章中，評估尿道中段吊帶手術MUS 用在復發應力性尿失禁的效果。總共收錄了12篇文獻，其中8邊篇採用TVT作為手術方式，2篇採用TOT，2篇比較TVT/TOT 的差異 (Ashish, 2012)。由此可以看出現階段針對術後持續或復發應力性尿失禁的再次MUS手術的嘗試中 較多人採用TVT吊帶手術。 好處是TVT有較高的治癒率(74% vs. 53%; Liapis, 2009/ Van Baelen, 2009) )，而且對於ISD 的案例TVT相較於TOT 有較好的結果。理由可能是TVT懸吊的方向比較接近原本pubourethral ligament 的位置。

 

MUS手術失敗的原因

 

MUS手術失敗的原因主要是吊帶太鬆或位置不對。選用不同的手術方法會有不大相同的失敗率。根據Ulmsten的Integral Theory ，吊帶應該放置在適當的中斷位置，模擬原來的pubourethral ligment。在腹壓上升時，經由類似吊床般的作用，產生對尿道中斷的壓迫，形成一種dynamic kinking 的效果。因此保持尿道的活動力是很種要的。在再次手術的個案中也發現，合併ISD 或不活動尿道fixed urethra 的治療失敗率較高。 使用TVT治療術後持續或復發應力性尿失禁時，Q-tip test >30°合併ISD者治療率低 (40% vs.91%) (Angelos, 2009)。 其他原因包括體重>80kg、合併有OAB、手術中出血量>1000ml。

 

術後持續或復發應力性尿失禁的治療，TOT的治癒率比TVT低 (Tsivian,2007)。可能的解釋是原先MUS吊帶手術時的陰道切開操作，多少對組織和神經造成傷害，容易形成ISD。因此復發的應力性尿失禁中有一大部份是ISD。而治療ISD方面，TVT有比較好的治癒率 (Miller, 2006)。加上TVT吊帶的角度相對於TOT可以提供中斷尿道更強的支撐力量，ISD的MUCP最大尿道閉鎖壓力很低，需要比較強的支撐來防止尿失禁。

 

結語

 

再次手術對於復發的應力性尿失禁是一個可行，安全的方法。常見的方法包括: 再次Burch 陰道懸吊手術、尿道旁注入膠質periurethral injection、人工括約肌artificial sphincter、吊帶縮短手術tape shortening、尿道中段吊帶手術MUS。各種MUS吊帶手術的比較中，TOT的治癒率比TVT差。有合併ISD的個案TVT的治癒率比較好。現有的文獻報告多半是個案數30-50的個案分析，缺乏有力的證據，需要更多的RCT 研究結果來佐證。

 

Reference:

 

1.          Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysisInt. Urogynecol J (2012) 23:831–841

 

2.          Liapis A, Bakas P, Creatsas G (2009) Tension-free vaginal tape in the management of recurrent urodynamic stress incontinence after previous failed midurethral tape. Eur Urol 55 (6):1450–1455

 

3.          Van Baelen AA, Delaere KP (2009) Repeat transobturator tape after failedmid-urethral sling procedure: follow-up with questionnaire-based assessment. Urol Int 83(4):399–403

 

4.          Lo TS, Horng SG, Chang CL, Huang HJ, Tseng LH, Liang CC (2002) Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in incontinence surgery. Urology 60(1):57–61