發表人: 余堅忍
討論主題：會陰神經痛
發表時間：2010/7/1  20:40

原文 題目：Pudendal Neuralgia
作　　者：Michael Hibner, Nita Desai, Loretta J. Robertson, May Nour
出　　處：Journal of Minimally Invasive Gynecology, 17(2): 148-153
出版日期：March-April 2010,

評　　論：
   會陰神經痛的病因，主要是會陰神經受到箝陷或擠壓。常見的三種原因：手術傷害、骨盆挫傷、及生產。會陰神經痛確診困難，臨床以排除法診斷之。鑑別診斷包括：會陰疼痛、骨盆底肌疼痛、間質性膀胱炎、閉鎖孔神經、生殖股神經、腸骨鼠蹊神經的神經痛。但最重要的診斷要件為疼痛病史及身體檢查。會陰神經電氣學檢測Pudendal Nerve Motor Terminal Latency Testing（PNMTL test）無法確診會陰神經痛。電腦斷層影像精確定位會陰神經，給予藥物暫時性阻斷，是理想的診斷方式。Nantes Criteria診斷會陰神經痛可做為參考。但2009年 Dwyer 認為Nantes Criteria對會陰神經痛的診斷效率不佳。仍應以臨床症狀個別診斷，無法靠特殊的檢查得到確診。會陰神經痛的治療類似其他神經壓迫性疼痛的治療。首先選擇物理治療與口服藥物治療。骨盆底肌的物理治療包括經陰道或經直腸的骨盆底肌按摩，電刺激，腰背運動。必要時，局部注射肉毒桿菌素讓痙攣肌肉放鬆。若療效不佳，可採行會陰神經注射。若再失敗，才考慮施做會陰神經減壓手術。會陰神經減壓手術的療效，40%成功，30%進步，30%失敗，約1%症狀加劇。症狀超過10年以上者，術後需較長的時間達到療效。手術後症狀改善時間至少4個月，甚至長達18個月。會陰神經痛佔疼痛門診病患數的4％。上網搜尋能找到的相關文章實在有限。本篇是近年來較完整的回顧整理。臨床上，婦產泌尿科醫師，很有可能會碰到這類病患。因此，熟習或知曉這疾病對臨床實務有其重要性。

ABSTRACT
Pudendal neuralgia is a painful, neuropathic condition involving the dermatome of the pudendal nerve. This condition is not widely known and often unrecognized by many practitioners. The International Pudendal Neuropathy Association (tipna.org) estimates the incidence of this condition to be 1/100,000; however, most practitioners treating patients with this condition feel the actual rate of incidence may be significantly higher. Currently, there is fair paucity of medical literature and scientific evidence in the diagnosis and treatment of pudendal neuralgia. Diagnosis of this condition is based on the utilization of Nantes Criteria, in conjunction with clinical history and physical findings. CT-scan guided nerve blocks are also employed, by this author, to provide additional information. Subsequent treatment of pudendal neuralgia is medical and well as surgical, with Physical Therapy a key component to all aspects of treatment. The goal of this paper is to present evidence based information, as well as personal clinical experience, in treating approximately 200 patients with pudendal neuralgia.

摘要 【翻譯】
會陰神經痛是一種神經病變的疾病，疼痛部位在會陰神經分佈的皮節（dermatone）上。這症狀對大多數醫療人員來說較為陌生。根據「國際會陰神經疼痛協會」的估計，會陰神經痛的發生率約1/100,000。目前與會陰神經診斷、治療相關的醫學期刊與科學實證較為缺乏。會陰神經疼痛的診斷，可根據2008年 Labat 提出的Nantes Criteria，這條件結合了病史與理學檢查。另藉由CT-scan導引式的神經阻斷術，可獲得進一步的確診。治療方式包括藥物治療與手術，合併物理治療可強化治療效果。這篇文章是根據實證醫學與個人治療200位會陰神經痛病人的臨床經驗提出報告。

文章節錄：

會陰神經痛是一種非常疼痛的神經病變，其疼痛部位分佈於會陰神經的皮節（dermatone）上。2006年Spinosa估計，1%的人口罹患這病徵，女性多於男性。歐洲孤兒與罕見疾病網站將會陰神經痛列為罕見疾病之一。
會陰神經痛的診斷必先瞭解會陰神經的解剖學。會陰神經來自骶骨2、3、4神經，具傳入神經與輸出神經，內含運動神經、感覺神經、與自主神經。支配感覺部位包括：女性的大小陰唇、陰道、陰蒂、會陰、直腸，及男性的陰囊、陰莖龜頭。亦可導致尿失禁、膀胱過動症、腸道、與性功能的障礙。

症狀
會陰神經痛的症狀，包括灼熱性疼痛、刺痛，或麻痛，坐下疼痛加劇，但坐馬桶、站立、臥躺則疼痛緩解。除了前述的典型疼痛部位外，非典型疼痛部位包括：下腹、大腿後側、及下腰背的肌肉痙攣。其他相關症狀有：頻尿、急尿、或類似 “間質性膀胱炎” 的症狀。亦有性交疼痛、陰道灼熱、異物感、或強烈的性交慾望。

病因
會陰神經痛的病因，主要是會陰神經受到箝陷或擠壓。 1988年，法國醫師Gerard Amarenco提出 “自行車手症候群” (Cyclist syndrome) “阿克哥管症候群” (Alcock's canal syndrome)。但後來發現，非“車手”也會罹患此病痛。會陰神經痛的原因，主要為局部挫傷、病毒感染、及組織免疫反應。婦女會陰神經痛常見的三種原因：手術傷害、骨盆挫傷、及生產。手術或受傷疤痕組織造成的神經箝陷或擠壓。

診斷
會陰神經痛確診困難，臨床以排除法診斷之。鑑別診斷包括：會陰疼痛、骨盆底肌疼痛、間質性膀胱炎、閉鎖孔神經、生殖股神經、腸骨鼠蹊神經的神經痛。但最重要的診斷要件為疼痛病史及身體檢查。體位與疼痛的加劇或緩解相關，針刺檢查發現會陰皮膚過度敏感。陰道或直腸內診發現骨盆底肌緊繃，膀胱壓痛、與骶棘韌帶明顯壓痛。坐骨棘有壓痛（Positive Tinel’s sign）是診斷會陰神經痛的必要條件。目前無任何影像學檢查，有助於會陰神經的診斷。會陰神經電氣學檢測Pudendal Nerve Motor Terminal Latency Testing（PNMTL test）也無法檢測或確診會陰神經痛。電腦斷層影像精確定位導引式神經阻斷，是理想的診斷方式。

Nantes Criteria診斷會陰神經痛的納入條件，1. 會陰神經皮節部位的疼痛。 2. 坐椅會導致疼痛加劇。 3. 不會自睡眠中痛醒。 4. 疼痛但無客觀感覺異常。 5. 會陰神經阻斷可緩解疼痛。其它診斷要件，具有灼熱、刺痛、麻痛、鑽痛等疼痛特性，碰觸敏感或疼痛，陰道內與直腸內的異物感，整日疼痛時時加劇，單側較疼痛，排便引發疼痛，陰道或直腸內診發現坐骨棘有明顯壓痛，男性或未孕女性發現會陰神經電氣學檢測異常。

Nantes Criteria診斷會陰神經痛的排除條件，1. 疼痛部位非屬會陰神經皮節。 2. 癢。 3. 特異的疼痛。 4. 影像學檢查發現異常。其他相關的症狀，座椅時臀部疼痛（坐骨節結）、坐骨神經痛、大腿內側痛、恥骨上方疼痛、頻尿或脹尿痛、性高潮後疼痛、性交疼痛或性交後疼痛、陰莖勃起異常、會陰神經電氣學檢測正常。(2009年 Dwyer 認為Nantes Criteria對會陰神經痛的診斷效率不佳。仍應以臨床症狀個別診斷，無法靠特殊的檢查得到確診)。

治療
會陰神經痛的治療類似其他神經壓迫性疼痛的治療。首先選擇物理治療與口服藥物治療。骨盆底肌的物理治療包括經陰道或經直腸的骨盆底肌按摩，電刺激，腰背運動。必要時，局部注射肉毒桿菌素讓痙攣肌肉放鬆。若療效不佳，可採行電腦斷層影像定位，施作導引式會陰神經注射。若再失敗，才考慮施做會陰神經減壓手術。

會陰神經減壓手術
目前有4種會陰神經減壓手術方法，較常被採用的是經大臀肌術式，由Roger Robert提出。其他方法有：經坐骨直腸窩、經會陰、內視鏡術式等。經大臀肌術式需要切斷骶結韌帶，找出正下方的會陰神經，再將會陰神經全程剝離出來，避免周圍組織的沾黏、箝陷或擠壓。會陰神經減壓手術的療效，40%成功，30%進步，30%失敗，約1%症狀加劇。症狀超過10年以上者，術後需較長的時間達到療效。手術後症狀改善時間至少4個月，甚至長達18個月。

參考文獻

1. Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93–98.
2. Spinosa JP, de Bisschop E, Laurencon J, Kuhn G, Dubuisson JB, Riederer BM. [Sacral staged reflexes to localize the pudendal compression: an anatomical validation of the concept]. Rev Med Suisse. 2006;2:2416–2418. 2420-2421.
3. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:306–310
4. Pudendal nerve neuropathy – fact or fiction? International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 107, Supplement 2, October 2009, Page S25 P. Dwyer