女人在一生當中，骨盆器官脫垂的比例幾近五成，八十歲前大約一成的人會接受骨盆器官脫垂的相關手術，且其中約三成有可能會動到一次以上的術式1。骨盆重建手術的目標，除了要能回歸正常的解剖位置外，醫師還需要根據每個病人的解尿症狀、年齡、身體狀況以及性功能的考量，來為她打造最適合的一個術式。舉例來說，若性功能對某位女人是非常重要的，那她比較適合的術式應該是薦骨陰道固定術 (sacrocolpopexy)，因為它避免了切開陰道，比較不容易有陰道疤痕造成過度狹窄。而對於一個很虛弱的老人來講，可能比較合適用局部麻醉來做一個陰道閉合術 (colpocleisis)。另外對於停經婦女來說，那可以在術前使用雌激素塗抹在陰道可以來促進傷口的癒合。
    我們知道傳統的骨盆器官重建手術，並不是那麼的有效、持久，復發率可能高達30%。為了改善這些缺點，大量使用人工網膜是目前的趨勢，短期的成功率也的確是很有效。那使用人工網膜吊帶來治療應力性尿失禁，已經是一個gold standard的方法。根據Nilsson十一年的tension-free vaginal tape (TVT) 追蹤報告，還有81%的成功率2，可以說是相當的高。但我們是不是應該常規使用人工網膜在骨盆器官重建手術上，效果和安全性還有待研究。
    目前使用人工網膜的效果是如何呢？最近一篇systemic review 3發現有用人工網膜與沒有用的差別就是：有用人工網膜的確是比較有效，可以減少復發率，但是目前都是比較短期的報告，並沒有長期的追蹤報告證明。某些證據則顯示人工網膜可能增加網膜外露 (mesh erosion) 的比例，但跟可吸收的材質比起來的確是成功率較高。而網膜外露比例若在10%之內，都還算是合理的範圍。
    那人工網膜的安全性又是如何，有沒有一些併發症呢？美國 FDA在２００８年10月針對人工網膜的使用提出警告，以人工網膜來治療骨盆器官脫垂與應力性尿失禁可能會有嚴重的併發症，在過去這三年，FDA已經收到來自九家不同廠商的併發症統計，包括網膜陰道外露，感染，原發性泌尿症狀，骨盆器官脫垂或是應力性尿失禁的復發，還有要小心就是陰道疤痕 (vaginal scarring) 或是網膜外露陰道所造成的性交疼痛。那可能造成因素包括網膜材質，孔隙的大小，有沒有合併做其他術式，停經等等。
    而FDA的建議就是說，醫師應該接受一個專科的訓練(specialized training)，並要小心扎針的時候不要造成腸道、膀胱及血管的傷害。還有術前就是最好告訴病人說，人工網膜放進去是永久的，將來如果出什麼併發症，就算手術也不一定能夠解決。再來就是當套針 (trocar) 插進來陰道之後，最好習慣摸一下陰道雙側的lateral sulcus，有時候套針可能穿出陰道壁。如果沒有檢查到，陰道傷口還沒縫完人工網膜就已經跑到外面，那就麻煩了。當我們做後側陰道人工網膜 (posterior mesh) 的話呢，當然要小心的就是ischial spine後面的Alcock's canal，裡面有internal pudendal artery 跟 nerve通過 (圖一)，千萬要小心不要扎到這裡。
    網膜外露不是非常常見，但確是很惱人的一件事情，那大多數可能跑的位置就是陰道，也可能到尿道、膀胱，或是腸道。而出現的時間有可能在術後六週以後，也有可能久到七年4。那症狀就是包括陰道有一些出血，分泌物及性交疼痛。如果跑到膀胱或尿道，可能造成解尿困難，尿急，重複尿道感染, 結石，或是廔管等等。
    在2006年，Brubaker曾經發表一例用Gortex來做經陰道骨盆重建手術(transvaginal mesh)，7年後這個網膜竟隨糞便排出。進行這種手術實際不足所以還是要很小心，不過這可能是以前材質不良所造成的一個問題。我們整理一些文獻關於網膜外露的危險因子，包括一、材質，二、有無先打水再切開陰道剝離（hyrodissection）， 三、有沒有以縫線固定網膜，四、是不是有合併做其他術式，五、網膜沒鋪平，還有就是年齡、停經及糖尿病等等 5。
    我們知道synthetic mesh分四種type。第一種type就是macroporous且 monofilament的polypropylene，它的孔隙大小一定要大於75μ，可以讓巨噬細胞(macrophage) 跑進去把細菌消滅掉，網膜外露的比例最低，就是像TVT, SPARC, GYNEMESH這種網膜。Gortex的pore size小於10μ，是屬於type 2，microporous的網膜。Type 3雖然也是macroporous，但是屬於多股編織（multifilament），就是有很多小空隙，很容易infection。讓我們很印象深刻的就是，只要坐上內診台呢，馬上就聞的到熟悉的味道。甚至開了兩三年之後，還可以整條把它拉出來，完全沒有癒合，常用的就是IVS, URATAPE等等。根據台中陳慧毅教授統計，IVS網膜外露的比例可以達10.7 ％ 6，不過目前已沒有上市。
    那我們是不是應改做可吸收的biologic graft？它的好處就是體內的tissue remodeling比較好，較不容易網膜外露。缺點就是比較貴及缺乏長期的追蹤報告證明成功率和安全性是不是足夠，還有就是製造的過程有可能破壞它的結構，讓它的韌性不夠，且網膜內若有狂牛病質子（prion）可能沒有辦法完全消滅掉。在台灣最常用的是一種豬的小腸下黏膜製成的網膜，雖然廠商宣稱此網膜有下列特性：無細胞性、無免疫反應以及可吸收性，所以會有比較低的排斥效應。然而，我們曾發現使用豬小腸黏膜下組織合成的經閉孔吊帶手術發生排斥效應的現象7。有關可吸收材料所做成網膜或吊帶的研究遠比人工合成材料要少，因此生物材料的安全性及耐用性仍須更多的研究投入。
    其實早在２００１年，Visco就已經統計發現，人工網膜骨盆重建手術若合併切開會陰（perineal incision），網膜外露的比例會高到16% 8，後來Cervigni更分析，如果人工網膜骨盆重建手術避免子宮切除或是切開會陰，網膜外露的比例只有2.5％，但若合併手術則可能高達12.3% 9。
    至於開完骨盆重建手術泌尿症狀會如何改變呢，先前有一個研究針對 65歲以上，全部是stage III到IV的病例，然後39個做經陰道骨盆重建手術，26個做obliterative surgery，發現有些病人的確在術後改善頻尿的症狀，那改善的這些人其實跟她開什麼刀無關，而那些人會改善，那些人不會改善也不知道。而且術前的尿路動力學無法預測術後是否急尿的症狀會持續存在或消失10。所以說在術前要跟病人講清楚，頻尿、急尿不一定會好，這是很重要的。只有obstructive symptom，像解不乾淨，hesitancy會改善，而有沒有辦法預測知道那些人術後會改善。
    隱藏性應力性尿失禁是因為嚴重的骨盆器官脫垂造成阻塞而不會漏尿，在嚴重脫垂的婦女大概是36到80%有這個問題，使病人在骨盆重建手術後反而發生應力性尿失禁的情形。有可能是尿道彎曲，也有可能是脫垂器官對尿道壓迫所造成 11。如果說擔心這個問題，是不是我們在做重建手術的時候，就應該合併做TVT或是 transobturator tape (TOT)？
    根據長庚梁景忠教授的研究 12，他統計49位嚴重骨盆器官脫垂stage III到IV合併隱藏性應力性尿失禁的婦女，32位做TVT，術後91%不會漏尿。不做TVT的17位，只有35%不會漏尿。看來做是比較好，但是逼尿肌不穩定 ( detrusor overactivity) 的比例會明顯上升到16%。那法國的De Tayrac13是統計19位重建手術合併作TVT，發現是100%不會漏尿，另8位只做重建手術不做TVT，也有88%不漏尿，表示做不做TVT好像差不多，而且做TVT後逼尿肌不穩定的比例是有意義的上升到27%。所以說，目前要不要合併做尿失禁手術還是個有爭議的議題。
    關於腸道傷害，就是當我們套針穿過薦骨棘韌帶(sacrospinous ligament)的時候，可以請助手將手放入肛門直腸內，並轉到另外一邊以防不測。而穿破膀胱的案例其實早在2003年由外入內的經閉孔吊帶術就已經發生過14，所以說還是常規看一下膀胱鏡較安全。也有的報告提到在比較嚴重的膀胱脫垂或是開過子宮的婦女要比較小心，因為膀胱的解剖位置已有一些改變了。
    最後談到性功能的改變。馬偕蘇聰賢校長的統計是利用PISQ (Prolapse Incontinence Sexual Questionnaire)問卷，發現在術後一年73%的病人PISQ分數變得比較差15  。Gauruder 16的統計是，在術前有12.5%的婦女有性交疼痛的症狀，術後竟完全改善，所以他認為手術本身並不會影響性功能。Milani 17的統計是，術後原發性的性交疼痛高達38%。所以目前來講這個議題還是沒有結論。那要怎樣避免影響性功能呢？就是不要修剪陰道壁，不要太緊繃，或是盡量不要合併後側陰道修補，可能1/4會性交疼痛。
    目前還沒有足夠的證據顯示用人工網膜做骨盆重建術是絕對安全且有效的。而沒有一種網膜是完美的，但是使用type 1的網膜是首選，因為它相關引起的併發症還算是少數且輕微的。而我們醫生應該衡量病人所有的狀況，包括泌尿症狀，年齡，身體狀況及性功能的考量，為她量身打造最適合的一個術式。目前上市的人工網膜，像Prolift, Perigee, Apogee，短期成功率的確相當的高。未來的報告可能要多研究一點功能上的評估，包括泌尿症狀及性功能的改變，因為我們最終目的就是希望矯正脫垂以外，還能夠恢復功能，進而改善婦女的生活品質。

參考文獻
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